Medici, attività intramoenia, tariffe ALPI

La violazione dei principi che normalmente presiedono all’attività amministrativa può essere invocata anche in caso di leggi-provvedimento, allorché emerga l’arbitrarietà e la manifesta irragionevolezza della disciplina denunciata, desumibili anche dalla carenza di ogni valutazione degli elementi in ordine alla situazione concreta sulla quale la legge è chiamata ad incidere o dall’evidente incoerenza del provvedimento legislativo in relazione all’interesse pubblico perseguito.

La protezione del privato, dunque, trova riconoscimento attraverso il sindacato costituzionale di ragionevolezza della legge, ancor più incisivo di quello giurisdizionale sull’eccesso di potere.

 Consiglio di Stato sentenza n. 5831 25 novembre 2014

[…]

DIRITTO

1. – Preliminarmente, vanno riuniti gli appelli in epigrafe, proposti avverso la stessa sentenza, ai sensi dell’art. 97, I comma, cod.proc.amm..

2. – Gli appelli sono fondati.

2.1. – Innanzitutto, sotto i preliminari profili d’inammissibilità sollevati dalle Amministrazioni, non può tacersi il consistente dubbio circa la sussistenza delle condizioni dell’azione, e, precisamente, di una “posizione giuridica” tutelata, individuale e differenziata, e/o quantomeno, circa la sussistenza di una lesione concreta e attuale di un interesse giuridicamente rilevante, facente capo ai medici ricorrenti in primo grado, che qualifica il loro interesse ad agire, ex art. 100 c.p.c..

Va rilevato, infatti, che la misura d’incremento “della quota percentuale delle tariffe a favore dell’Azienda” di cui si discute, non è certo possa avere, allo stato, una ricaduta negativa a carico dei medici ricorrenti e non sembra aver determinato, in atto, alcun mutamento sostanziale o formale del rapporto professionale intramoenia.

La delibera n. 30 del 15.1.2013 impugnata prevede, difatti, testualmente, la diminuzione “là dove è necessario” di una pari percentuale della quota destinata al personale coinvolto nell’ALPI.

Dal tenore della delibera, in altri termini, non è desumibile se e in che misura si verrà a determinare una riduzione dei compensi spettanti ai medici; né se e in che misura “l’aumento di quota delle tariffe a favore dell’Azienda” si riverserà piuttosto sull’utenza, comportando un aumento del costo delle prestazioni a carico degli assistiti. Difatti, ai sensi dell’art. 12, comma 3, della l.r. 19/2010, solo nelle more dell’approvazione del provvedimento che modifica “la quota” a favore dell’Azienda, “le tariffe per l’attività libero professionale intramoenia sono bloccate a quelle approvate al 30 giugno 2010 e non possono essere modificate”.

Conseguentemente, non essendo certo, allo stato, che l’aumento della “quota” delle tariffe in favore dell’Azienda andrà ad incidere negativamente sui compensi dei professionisti, sembrando del tutto aleatoria tale possibilità, tant’è che neppure i ricorrenti si soffermano sul punto, se ne conclude che la delibera aziendale impugnata viene a ledere, nella sfera dei medici ricorrenti, la mera aspettativa a non veder ridotto il proprio reddito.

Tale aspettativa di carattere economico, la cui tutelabilità è essa stessa discutibile ( involgendo la questione se si possa configurare una sorta di immutabilità della “retribuzione tariffaria” di prestazioni rese intramoenia, sia pure nella modalità “intramoenia c.d. allargata” ) non sembra sufficiente, ad avviso del Collegio, a configurare l’interesse concreto e attuale al ricorso, presupposto dell’azione amministrativa.

2.2. – Anche sotto altro profilo, il ricorso introduttivo del giudizio sembrerebbe inammissibile, essendo i provvedimenti gravati meramente esecutivi del “piano di rientro”, sottoscritto dalla Regione Puglia con i Ministri della Salute e dell’Economia e Finanze il 29.11.2010, e recepito con la citata legge regionale n. 2/2011; le stesse censure svolte sembrano rivolte essenzialmente nei confronti della disposizione del piano de qua, approvata con la detta legge regionale.

E’ opportuno rammentare che la legislazione in questa materia ha preso le mosse dall’art. 1, comma 180, della legge 30.12.2004 n.311 (Legge finanziaria 2005), che ha stabilito che la Regione, in cui siano accertati rilevanti disavanzi di gestione del Servizio sanitario regionale il cui ripiano non è conseguibile attraverso strumenti ordinari, possa stipulare con lo Stato apposito accordo allo scopo di individuare gli interventi necessari per il perseguimento dell’equilibrio economico nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza.

All’accordo è allegato un programma operativo di riorganizzazione, riqualificazione o potenziamento del Servizio sanitario regionale, di durata non superiore al triennio (il cosiddetto “piano di rientro”).

L’art. 1, comma 796, lett. b), l. n. 296 del 2006 ha reso vincolanti, per le regioni che li abbiano sottoscritti, gli interventi individuati negli atti di programmazione necessari per il perseguimento dell’equilibrio economico, oggetto degli accordi di cui all’art. 1, comma 180, l. n. 311/2004.

La norma statale che assegna a tale accordo carattere vincolante, per le parti tra le quali è intervenuto, è stata qualificata come espressione di un principio fondamentale, diretto al contenimento della spesa pubblica sanitaria e, dunque, espressione di un correlato principio di coordinamento della finanza pubblica (Corte Cost. nn. 40 e 100 del 2010).

Le Regioni sono obbligate, inoltre, a rimuovere i provvedimenti anche legislativi di segno contrario e a non adottarne di nuovi che siano di ostacolo alla piena attuazione del piano di rientro, prevedendosi, tra l’altro, poteri sostitutivi anche normativi del Consiglio dei Ministri, ex art. 120 Cost., per il superamento di quegli ostacoli (art. 2, comma 77, e per altri profili, commi da 80 a 95, della l. n. 191 del 23.12.2009).

Venendo alla controversia in esame, la questione verte essenzialmente sulle disposizioni vincolanti del “piano di rientro” sottoscritto dalla Regione nel 2010: non vi è dubbio, infatti, che gli atti amministrativi della cui legittimità si discute nel presente giudizio siano stati adottati per dare attuazione al piano e si caratterizzino come atti “meramente esecutivi” dello stesso, dal contenuto vincolato.

Non può, dunque, prescindersi dalla considerazione, per un verso, della natura giuridica del piano (riconducibile alla categoria degli “accordi negoziali” tra enti pubblici, con possibilità di limitare l’autonomia legislativa delle Regioni in materia di tutela della salute in funzione della necessità di provvedere al risanamento del disavanzo sanitario, per cui ne verrebbe in rilievo il valore “politico”); e, per altro verso, non può prescindersi dall’ulteriore considerazione relativa agli strumenti di tutela di cui i privati dispongono nei confronti di atti (formalmente legislativi) che approvano un atto amministrativo (c.d. legge-provvedimento di approvazione).

La Corte Costituzionale ha avuto modo di osservare, al riguardo, che, poichè il sistema di tutela segue la natura giuridica dell’atto contestato, i diritti di difesa del cittadino si trasferiscono in tal caso dalla giurisdizione amministrativa alla giustizia costituzionale (Corte Cost. 16 febbraio 1993, n. 62): in sintesi, la legge-provvedimento, ancorché approvativa di un atto amministrativo, può essere sindacata, previa intermediazione del giudice rimettente, solo dal suo giudice naturale, cioè dalla Corte costituzionale.

La violazione dei principi che normalmente presiedono all’attività amministrativa può essere invocata anche in caso di leggi-provvedimento, allorché emerga l’arbitrarietà e la manifesta irragionevolezza della disciplina denunciata, desumibili anche dalla carenza di ogni valutazione degli elementi in ordine alla situazione concreta sulla quale la legge è chiamata ad incidere o dall’evidente incoerenza del provvedimento legislativo in relazione all’interesse pubblico perseguito (Corte cost., nn. 63; 248; 306 e 347 del 1996).

La protezione del privato, dunque, trova riconoscimento attraverso il sindacato costituzionale di ragionevolezza della legge, ancor più incisivo di quello giurisdizionale sull’eccesso di potere.

Sicchè, venendo al caso in esame, la lesione che i ricorrenti prospettano, derivando in definitiva dalle scelte compiute a monte con il “piano di rientro” e, in definitiva, con la legge regionale di approvazione, potrebbe tutt’al più configurare una questione di legittimità costituzionale della legge regionale n. 2/2011.

Va ricordato che i ricorrenti in primo grado avevano sollevato questione di costituzionalità dell’art. 1 della legge regionale n. 2/2011 per contrasto con gli artt. 23, 117 e 119, comma 2, della Costituzione, sotto il profilo della incompetenza del legislatore regionale ad adottare misure di carattere tributario, difettando di autonoma potestà in tal senso.

Questione che il primo giudice ha ritenuto, però, non rilevante, posto che l’annullamento dei censurati provvedimenti sarebbe stato idoneo a soddisfare la pretesa di parte ricorrente.

Ritiene il Collegio, non condivisibile tale conclusione.

Per le considerazioni sopra svolte, solo la Corte Costituzionale avrebbe competenza a valutare la legittimità del piano.

Tuttavia, il Collegio ritiene manifestamente infondata la questione: la misura contestata si inquadra nell’ambito del coordinamento tra stato e regioni in materia di finanza pubblica, e della competenza concorrente delle regioni in materia di tutela della salute ( art. 117, comma 3, Cost.); è frutto di scelte discrezionali, concordate tra Stato e Regione, che appaiono, prima facie, non irragionevoli e sproporzionate rispetto al fine perseguito, ovvero la finalità di equilibrio unitario della finanza pubblica e la necessità di una gestione del servizio intramoenia che tenga conto adeguatamente delle caratteristiche singolari del servizio e della necessità di assicurare tendenzialmente l’equilibrio tra costi e ricavi nella gestione separata.

2.3. – A prescindere dagli esaminati profili, gli appelli sono comunque fondati.

La sentenza appellata ha ritenuto la natura tributaria, o para – tributaria, del contestato aumento di quota tariffaria destinata all’Azienda: si tratterebbe di “sostanziale imposta indiretta sulle attività”, destinata a finanziare in generale la spesa sanitaria.

Il presupposto da cui muove il primo giudice non è corretto.

Tale assunto è smentito, innanzitutto, dal tenore letterale della deliberazione di G.R. n. 1226 del 12.6.2012, ove è chiaramente detto, richiamando il punto B 3.7 del piano, che l’aumento della quota percentuale delle tariffe a favore dell’Azienda è finalizzata al raggiungimento dell’obiettivo “dell’aumento di utile per rimborso spese” sostenute dalle Aziende sanitarie, in relazione al “monitoraggio e impulso delle attività di libera professione”.

Analogamente, dispone il provvedimento aziendale impugnato (delibera n 30/2013), il quale individua la finalità dell’aumento della quota tariffaria a favore dell’Azienda nella “copertura dei costi di gestione”, conformemente al disposto dell’art. 12, comma 2, lett. d) della l.r. n. 19 del 31.12.2010 ( recante “Disposizioni per la formazione del bilancio di previsione 2011 e bilancio pluriennale 2011-2013 della Regione Puglia”) e alle disposizioni del punto B 3.7 del “piano di rientro”.

A monte, “il piano di rientro” si preoccupa di conseguire l’azzeramento del disavanzo nella contabilità separata relativa alla gestione dell’attività libero professionale intramoenia (ex art. 3, commi 6 e 7, della l. 23.12.1994, n. 724) e, attraverso le iniziative che prescrive (tra cui quella di cui qui si discute), “nelle more della effettiva messa a regime della contabilità analitica separata”, in via programmatica, prevede l’ “aumento utile atteso per rimborso spese Azienda” nella misura di 4,5 milioni di euro per ciascun anno 2011 e 2012.

Il fine perseguito è chiaramente quello di rimborsare le Aziende delle spese e dei costi diretti e indiretti sostenuti per garantire ai medici l’espletamento dell’attività di libera professione, anche svolta presso il proprio studio privato.

Dal monitoraggio regionale (come riportato al punto B 3.7 del piano) era emerso, tra l’altro, che il disavanzo era anche dipendente dalla mancata attivazione da parte delle Aziende di una contabilità separata per l’ALPI, dalla mancanza di un servizio di prenotazione centralizzato e, soprattutto, dalla mancanza di procedure per la riscossione degli onorari sotto la diretta responsabilità delle Aziende.

Non possono, pertanto, essere condivise le conclusioni cui è pervenuto il primo giudice, sulla scorta, peraltro, di argomentazioni mutuate da un precedente giurisprudenziale non calzante (la sentenza n. 20/2013 del TAR Umbria, annullata da questa Sezione con sentenza n. 474 del 3.2.2014) che concerne una diversa fattispecie, ovvero la misura alternativa al ticket di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie in esecuzione del D.L. n. 98/2011.

Nel caso in esame, invece, l’intervento incide sulla “quota percentuale delle tariffe relative a prestazioni libero professionali intra-moenia da destinare all’Azienda”, con dichiarata finalità di copertura dei costi di gestione, diretti e indiretti, sostenuti dall’Azienda, compresi oneri sociali e imposte, per lo svolgimento dell’attività libero professionale intra-muraria, la quale, per principio normativo non può comportare costi aggiuntivi per l’Azienda, a discapito delle prestazioni che il servizio sanitario nazionale è obbligato ad erogare nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza (così anche l’ art. 12, comma 2, lett. i), l.r. n. 19 del 31.12.2010).

L’aumento della “quota percentuale delle tariffe” di cui si discute non ha, pertanto, finalità di finanziamento generale della spesa del S.S.N., come impropriamente ritenuto dal primo giudice.

Dunque, non ha fondamento la tesi dei medici ricorrenti, fatta propria dal TAR, che la Regione abbia introdotto un nuovo tributo con la l.r. 2/2011, attuata a mezzo delle delibere gravate, debordando dalle proprie competenze.

Irrilevante è, inoltre, ai fini considerati dal “piano di rientro”, testé esaminati, la differenziazione se la prestazione libero professionale sia stata resa in regime di intramoenia (all’interno della struttura ospedaliera) o di intramoenia c.d. allargata (presso studi esterni autorizzati), come nel caso che ci occupa.

3. – In conclusione, gli appelli vanno accolti.

4. – Le spese di giudizio si compensano tra le parti, attesa la novità delle questioni trattate.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sugli appelli, come in epigrafe proposti, ne dispone la riunione e li accoglie.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 16 ottobre 2014 […]

 

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