Nuove attività sanitarie, radioterapia, rilascio autorizzazioni

Consiglio di Stato sentenza n. 5908 28 novembre 2014

Nel bilanciamento di diritti costituzionalmente protetti, ma contrapposti, è del tutto ragionevole e conforme ai parametri posti dalla normativa statale di principio la scelta del legislatore regionale di sospendere il rilascio della autorizzazioni per nuove attività sanitarie e sociosanitarie fino alla adozione dei piani di riassetto delle reti sanitarie che, anche nel settore della radioterapia costituiscono il presupposto della valutazione dl fabbisogno complessivo e della localizzazione territoriale, dando la priorità, comunque, al completamento della procedura di accreditamento definitivo delle strutture già provvisoriamente accreditate.

Pertanto il blocco delle autorizzazioni di nuove attività, mantiene una evidente ragionevolezza quando le misure di razionalizzazione dell’offerta sanitaria a carico del servizio sanitario regionale non sono ancora giunte a compimento; potrebbe infatti rilevarsi che le strutture accreditate, in esse ricomprese le strutture che abbiano presentato nuove domande di accreditamento al servizio sanitario regionale successivamente accolte, siano in grado di soddisfare i fabbisogni garantendo una soddisfacente accessibilità al servizio sanitario pubblico, cosicché la eventuale sufficienza dell’offerta di prestazioni da parte delle strutture accreditate, nell’ambito della programmata razionalizzazione del servizio sanitario regionale in situazione di emergenza, non risulta una variabile irrilevante anche quando la valutazione di compatibilità riguarda una struttura sanitaria, che, erogando prestazioni non a carico del servizio pubblico, non comporta ulteriori oneri finanziari al bilancio regionale.

 

Consiglio di Stato sentenza n. 5908 28 novembre 2014

[…]

FATTO e DIRITTO

1. – La Casa di Cura ricorrente Omissis s.r.l., in qualità di titolare della Omissis, presentava al Comune di Tora e Piccilli, in data 21 marzo 2011, istanza di autorizzazione all’ ampliamento di un ambulatorio di radioterapia presso la struttura sanitaria Omissis di cui era titolare. La sua istanza veniva trasmessa alla competente ASL Caserta per il prescritto parere, ma non avendo ricevuto riscontro la ricorrente la ripresentava in data 18 ottobre 2013 a seguito dell’entrata in vigore dell’art. 1, co. 60, della legge regionale n. 5/2013.

La Asl Caserta interpellava senza esito, con nota prot. n. 3908 del 4 febbraio 2014, la regione Campania al fine di acquisirne le valutazioni in ordine ai riflessi sull’istanza della legge regionale n. 23/2011. Poiché, né il comune di Tora e Piccilli, in qualità di autorità procedente, né l’ASL Caserta, né la regione Campania, in qualità di amministrazioni tenute al rilascio di pareri avevano dato risposta all’istanza impedendo così la conclusione del procedimento con un provvedimento espresso, la ricorrente chiedeva al Tar Campania, sede di Napoli, che venisse accertata l’illegittimità del silenzio rifiuto e la fondatezza della pretesa alla richiesta autorizzazione sanitaria. Il Tar accoglieva il ricorso statuendo che:

– la delibera di Giunta Regionale n. 7301/2001 scandisce la sequenza procedimentale preordinata al rilascio dell’autorizzazione alla realizzazione di strutture sanitarie;

– dopo un periodo di sospensione delle procedure di autorizzazione alla realizzazione di strutture sanitarie, disposto in relazione al biennio 2010/2011 dalle delibere del commissario ad acta per la prosecuzione del piano di rientro del settore sanitario n. 21/2009, n. 5/2010 e n. 31/2011, sopraggiungeva, la legge regionale n. 4/2011 (come successivamente modificata dalle leggi regionali n. 14/2011 e n. 23/2011), il cui art. 1, co. 237-quater, ultimo periodo, continuava a prevedere il momentaneo blocco delle procedure autorizzative, subordinando il rilascio di nuove autorizzazioni al completamento delle procedure di accreditamento istituzionale delle strutture provvisoriamente accreditate;

– successivamente interveniva la legge regionale n. 5/2013, il cui art. 1, co. 60, nel prescrivere che l’ASL deve provvedere alle verifiche di competenza entro sessanta giorni dal ricevimento delle dichiarazioni inerenti alle “richieste di autorizzazione alla realizzazione di nuove strutture e all’esercizio delle attività sanitarie e sociosanitarie”, aveva inteso ripristinare l’immediata procedibilità di tali istanze, svincolandole dall’esaurimento dell’iter procedurale relativo all’accreditamento istituzionale pena una lettura contraddittoria dello stesso dato normativo in quanto non avrebbe avuto senso imporre all’ASL di provvedere entro un dato termine sulle istanze di autorizzazione sul presupposto del blocco delle procedure precedentemente disposto;

– non meritava adesione la linea interpretativa rappresentata nella nota regionale prot. n. 2014.0353475 del 23 maggio 2014, così articolata: “Il co. 60 dell’art. 1 della L.R.C. n. 5/2013 deve essere interpretato come norma mirata a ribadire il soggetto competente a ricevere le istanze di nuova realizzazione delle strutture sanitarie e socio sanitarie, disposizione, peraltro, già contenuta nella DGRC n. 3958/01 e s.m.i.. Una diversa interpretazione del co. in esame, nel senso che consentirebbe l’autorizzazione di nuove realizzazioni svincolata dalla tempistica prevista dalla L.R. n. 4/2011 e s.m.i., co. 237-quater ultimo periodo, oltre che confliggere con il medesimo co. 237-quater che non è stato emendato corrispondentemente, sarebbe comunque in contrasto con il punto 4 della delibera del C.d.M. del 24.4.2010, in quanto, ad oggi, non è stato adottato il piano di riassetto della rete di assistenza specialistica ambulatoriale.”;

– l’art. 1, co. 60, della legge regionale n. 5/2013 non doveva considerarsi solo norma sulla competenza sancendo anche l’obbligo di provvedere in capo all’amministrazione sanitaria, obbligo che andava adempiuto indipendentemente dall’esito delle procedure di accreditamento istituzionale;

– l’interpretazione dell’amministrazione regionale di cui alla suddetta nota si poneva in contrasto con l’art. 1, co. 237-quater ultimo periodo della legge regionale n. 4/2011, giacché l’art. 1, co. 60, cit. aveva comportato l’abrogazione implicita della suddetta disposizione limitatamente alla parte relativa al rilascio di nuove autorizzazioni per la realizzazione nuove strutture né poteva considerarsi ipotizzabile alcuna antinomia tra l’interpretazione in questione ed il punto 4 della delibera del C.d.M. del 24 aprile 2010, atteso che la ritardata adozione del piano di riassetto della rete di assistenza specialistica ambulatoriale non poteva implicare, in mancanza di disposizioni normative di segno diverso, l’automatica sospensione delle procedure autorizzative per la realizzazione di strutture sanitarie.

Conclusivamente, poiché erano scaduti tutti i termini procedimentali previsti sia per l’emissione dei pareri di compatibilità da parte dell’ASL Caserta e della regione Campania, sia per l’emanazione del provvedimento definitivo da parte del comune di Tora e Piccilli, né risultava che le predette amministrazioni avessero fornito riscontro all’istanza della ricorrente, il Tar concludeva che sussisteva l’obbligo dell’Asl Caserta e della regione Campania di pronunciarsi in via consultiva in merito all’istanza di autorizzazione sanitaria ripresentata dalla ricorrente il 18 ottobre 2013 e l’obbligo del comune di Tora e Piccilli di provvedere in via definitiva sulla stessa istanza, dovendo ogni amministrazione concludere il procedimento di rispettiva spettanza mediante un atto espresso e motivato, in applicazione degli artt. 2 e 3 della legge n. 241/1990.

2. – Nell’atto di appello la regione Campania sostiene la erroneità delle argomentazioni del primo giudice chiedendo la riforma della sentenza del Tar.

Si è costituita la Casa di Cura appellata insistendo per la conferma della sentenza del Tar.

Alla camera di consiglio del 29 ottobre 2014, dopo l’ampia discussione orale in cui entrambe le parti hanno insistito sulle proprie argomentazioni, la causa è stata trattenuta dal Collegio per la decisione.

3. – L’appello della regione Campania merita accoglimento.

Il Collegio richiama per relationem la sentenza della Terza Sezione di questo Consiglio di Stato n.3762/2014 che ha annullato la sentenza del Tar Campania n.869/2014 che ha affrontato questioni del tutto simili a quelle alla base dell’odierno giudizio.

La sentenza odiernamente impugnata, nell’annullare il silenzio rifiuto delle amministrazioni intimate e nel ritenere la procedibilità delle istanze di autorizzazione alla realizzazione di nuove strutture sanitarie ammette la possibilità di un esame delle relative istanze in assenza di una valutazione attuale del fabbisogno regionale in una regione caratterizzata da vincolanti obiettivi posti dal piano di rientro nonché dalla previsione generale di cui all’art. 8 del d.lgs. 502/1002 che impone l’autorizzazione alla realizzazione sia rapportata al fabbisogno attuale.

La sentenza appellata si basa su un presupposto che già la sentenza di questo consiglio n.3762/2014 ha ritenuto errato e cioè che l’art. 1, co. 237-quater, della legge regionale n. 4/2011 sia stato implicitamente abrogato in parte qua dall’art. 1, co. 60, della legge regionale n. 5/2013 che avrebbe ripristinato l’immediata procedibilità delle istanze di autorizzazione alla realizzazione di nuove strutture sanitarie.

Tuttavia la interpretazione fornita dal Tar Campania della legge regionale della Campania n.5/2013 art.1, co. 60, non è coerente con il quadro normativo nazionale e regionale e con le prescrizioni dettate dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri nella delibera 24 luglio 2009, che ha attribuito i poteri di Commissario ad acta al Presidente della regione Campania per l’attuazione del Piano di rientro dal disavanzo del servizio sanitario nella regione Campania in applicazione della specifica normativa nazionale dettata per il contenimento dello squilibrio economico dei bilanci regionali (legge n. 311/2004, art.1. co. 180, legge n.266/2005, legge n. 296/2006, legge n. 222/2007, recanti disposizioni confermate anche da legge n. 191/2009 e altre successive).

Va al riguardo richiamato il d.lgs. n. 502/1992, come significativamente modificato nel 1999 dal d.lgs. n. 229/99 che ha stabilito che la realizzazione di strutture sanitarie e l’esercizio di attività sanitarie e socio sanitarie sono subordinate alla autorizzazione del comune dove operano le strutture medesime, e che il comune, ai fini del rilascio del titolo abilitativo, verifica non solo la sussistenze dei requisiti strutturali, tecnici ed organizzativi minimi fissati dal Dpr 17 gennaio 1997 e da disposizioni regionali integrative, ma acquisisce dalla regione, altresì, la valutazione di compatibilità del progetto “ in rapporto al fabbisogno complessivo ed alla localizzazione territoriale delle strutture presenti in ambito territoriale anche al fine di meglio garantire l’accessibilità ai servizi e valorizzare le aree di insediamento prioritario di nuove strutture” (d.lgs. n. 502/1992, art.8 ter).

Con tali disposizioni conseguenti al d.lgs. 229/99 il legislatore subordina quindi il rilascio della autorizzazione non solo al possesso dei requisiti minimi connessi alla struttura da realizzare ma anche ad una disamina da parte della regione del fabbisogno collettivo e della localizzazione delle strutture presenti nel territorio.

Nella regione Campania con la DGRC n.3958/01, modificata ed integrata dalla successiva DGRC n.7301/01 sono stati definiti i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio di strutture pubbliche e private. Occorre altresì tenere conto che nel regime autorizzatorio per la realizzazione di nuove strutture risultano rientrare anche gli ampliamenti di strutture già esistenti (come nel caso di specie) con attivazione di funzioni sanitarie e/o socio sanitarie aggiuntive rispetto a quelle già autorizzate.

Il quadro normativo regionale va definito con riferimento, in primo luogo alla legge regionale n. 4/1011, inoltre alle disposizioni dettate dal commissario ad acta per il piano di rientro dal disavanzo che, con decreto n. 21/ 2009, n. 5 del 2010 e n. 31/2011, ha disposto di vietare alle Asl competenti di procedere, sia all’autorizzazione alla realizzazione di tutte le strutture sanitarie private, sia all’accreditamento istituzionale di nuove strutture sanitarie private fino alle determinazioni che saranno assunte in conseguenza dell’adozione del piano di riassetto della rete ospedaliera, della rete laboratoristica e della rete di assistenza specialistica ambulatoriale e, comunque, fino al dicembre 2010, termine poi differito al 31 dicembre 2011 in conformità alle direttive inserite nella delibera consiglio dei ministri del 24 aprile 2010, punto 4, che imponeva l’adozione dei piani di riassetto delle reti sanitarie sopraindicati.

Nelle more del giudizio davanti al Tar, con decreto 19 novembre 2013, n. 109, su BURC 13 gennaio 2014. n.3, il commissario ha approvato il piano di riassetto della rete laboratoristica , mentre risulta ancora non perfezionato il piano della rete di assistenza specialistica ambulatoriale.

Venendo al punto nodale dell’odierno contenzioso, nell’esposto quadro ordinamentale, l’art.1, co. 60, della legge regione Campania n. 5/2013, a differenza di quanto ritenuto dal Tar, non dispone la procedibilità delle istanze di autorizzazione alla realizzazione di nuove strutture ed all’esercizio di attività sanitarie, superando il divieto di rilasciare nuove autorizzazioni contenuto nei decreti commissariali n 21/2009 e n. 31/2011, ma si limita a confermare la necessità della istanza al comune, precisando, invece, nella seconda parte del periodo, che per alcune tipologie di studi medici è necessaria una segnalazione certificata alla ASL competente per territorio, che entro 60 giorni provvede alle verifiche.

Come già evidenziato nella sentenza di questa Sezione III° n.3762/2014, a sostegno di questa interpretazione milita la lettura sistematica della normativa regionale vigente, in quanto, nell’ambito dell’art.1 della legge reg. n.5/2013, l’invocato co. 60, in realtà, va collegato al co. 36 che, nel modificare la legge regionale n. 4/2011 con riguardo alla procedura di accreditamento definitivo, lascia “ferme le disposizioni vigenti previste dall’art.1, dal co. 237 bis al co. 237 duovicies”; per analoghe ragioni il co. 60, invocato dal Tar , deve essere coordinato con l’art.1, co. 237 quater della citata legge regionale n. 4/2011 (come modificato dalla legge reg. n. 23/2011) secondo il quale, ferma restando la sussistenza del fabbisogno e delle condizioni di cui agli artt. 8ter e 8quater, co. 1, del d.lgs. n. 502/1992, in conformità ai principi generali del sistema, ai sensi dell’art.1, co. 796,lett. s e t, della legge n. 296/2006, il fabbisogno va soddisfatto, prioritariamente, attraverso l’accreditamento delle strutture private transitoriamente accreditate, successivamente dalla strutture private già in esercizio e solo successivamente mediante accreditamento di strutture o attività di nuova realizzazione. Con l’effetto che il rilascio di nuove autorizzazioni per la realizzazione, nonché l’accreditamento di nuove strutture, è subordinato al completamento delle procedure di cui ai commi da 237 quinquies a 237 invicies.

Quindi, visto che la legge regionale n. 5/2013 conferma le disposizioni contenute nella legge regionale n. 4/2011, art.1. co. 237 quater, va disattesa l’argomentazione del Tar che ritiene perfezionata la abrogazione tacita in parte qua della legge reg.4/2011 ad opera della invocata legge regionale n.5/2013 posteriore.

Del resto il blocco delle autorizzazioni di nuove attività ha una evidente ragionevolezza nel caso in esame in cui le misure di razionalizzazione dell’offerta sanitaria a carico del servizio sanitario regionale, al momento della iniziativa giurisdizionale della Casa di Cura non erano ancora giunte a compimento.

4. – La appellata Casa di Cura nel resistere all’appello della regione Campania sostiene con diffuse argomentazioni che la ricostruzione del quadro normativo non potrebbe prescindere dalla circostanza che la autorizzazione richiesta era finalizzata alla installazione di apparecchiature di radioterapia; trattandosi di una specialità terapeutica “salvavita” utilizzata nelle cure oncologiche, il relativo regime sarebbe disciplinato da provvedimenti normativi speciali che tengono conto della importanza sociale della radioterapia e della necessità di implementazione dell’offerta e della diffusione territoriale.

Pertanto per la appellante il precedente già deciso dalla Sezione Terza di questo Consiglio di Stato non sarebbe pertinente alla fattispecie.

L’appellata richiama in particolare la legge n. 16 del 28 novembre 2008 rubricata “misure straordinarie di razionalizzazione e riqualificazione del sistema sanitario regionale per il rientro del disavanzo” che, all’art. 8 co.4, ha previsto che nelle more dell’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie e socio sanitarie i direttori generali delle Aziende sanitarie locali possono, previa evidenza pubblica, sottoscrivere contratti per le attività salvavita di radioterapia.

Tale disposizione speciale dovrebbe essere messa in relazione con la legge n.4 del 4 agosto 2011 che all’art. 1 co.237 vicies quater prevede che “…le attività di cui al co.4 dell’art.8 della legge regionale n.16/2008 che abbiano presentato domanda di accreditamento istituzionale secondo le modalità e i termini di cui alla legge regionale 4/2011, art. 1 co.237 quinquies, in deroga a quanto previsto dalla richiamata legge regionale 4/2011, articoli 1 co. da 237 quater a co. 237 unviceies, possono operare in regime di accreditamento fermo restando i requisiti di cui ai regolamenti n.3 del 31 luglio 2006 e n.1 del 22 giugno 2007”.

Inoltre con il provvedimento programmatorio del commissario ad acta n.128 del 30.12.2013 è stato definito il fabbisogno prestazionale di radioterapia per la regione ed in particolare per la Asl Ce 1 con previsione di ulteriori tre apparecchiature oltre le tre già esistenti di talché non si comprenderebbe la ragione per la quale si sarebbe dovuto attendere il completamento delle procedure di accreditamento.

Al riguardo osserva la Sezione che, come anche emerso dalla discussione orale avanti alle parti, è in corso di completamento (se non terminato) l’esame delle domande definitive di accreditamento delle strutture sanitarie accreditate provvisoriamente a carico del servizio sanitario regionale a seguito del quale, secondo le cadenze procedimentali poste a livello regionale (soddisfacimento del fabbisogno, prioritariamente, attraverso l’accreditamento delle strutture private transitoriamente accreditate, successivamente delle strutture private già in esercizio e solo successivamente mediante accreditamento di strutture o attività di nuova realizzazione) , si procederà all’esame anche delle domande di ampliamento di strutture private del genere di quella presentata dalla appellante. In ogni caso la disposizione invocata dall’appellata, di cui alla legge regionale n.4/2011 art.1 co.237 vicies quater, non è applicabile al caso in esame in quanto per la sua portata derogatoria è suscettibile di trovare applicazione nei limiti ristretti disciplinati dalla norma e solo per i soggetti ivi contemplati tra i quali non è ricompresa la struttura appellata: “le attività…che abbiano presentato domanda di accreditamento istituzionale secondo le modalità e i termini di cui alla legge regionale n.4/2011, art. 1 co.237 quinquies.. possono operare in regime di accreditamento”.

5. – Quanto poi ad ulteriori argomentazioni, variamente e diffusamente argomentate dalla appellata Casa di Cura in ordine alla violazione della iniziativa economica privata in relazione agli artt. 41 e primo e secondo co. Cost., con possibile illegittimità costituzionale dell’art.1, co. 237 quater, della legge regionale n.4/2011, è sufficiente rilevare che nel bilanciamento di diritti costituzionalmente protetti, ma contrapposti, è del tutto ragionevole e conforme ai parametri posti dalla normativa statale di principio la scelta del legislatore regionale di sospendere il rilascio della autorizzazioni per nuove attività fino alla adozione dei piani di riassetto delle reti sanitarie che, anche nel settore della radioterapia costituiscono il presupposto della valutazione dl fabbisogno complessivo e della localizzazione territoriale, dando la priorità, comunque, al completamento della procedura di accreditamento definitivo delle strutture già provvisoriamente accreditate.

Pertanto il blocco delle autorizzazioni di nuove attività, mantiene una evidente ragionevolezza quando le misure di razionalizzazione dell’offerta sanitaria a carico del servizio sanitario regionale non sono ancora giunte a compimento; potrebbe infatti rilevarsi che le strutture accreditate, in esse ricomprese le strutture che abbiano presentato nuove domande di accreditamento al servizio sanitario regionale successivamente accolte, siano in grado di soddisfare i fabbisogni garantendo una soddisfacente accessibilità al servizio sanitario pubblico, cosicché la eventuale sufficienza dell’offerta di prestazioni da parte delle strutture accreditate, nell’ambito della programmata razionalizzazione del servizio sanitario regionale in situazione di emergenza, non risulta una variabile irrilevante anche quando la valutazione di compatibilità riguarda una struttura sanitaria, che, erogando prestazioni non a carico del servizio pubblico, non comporta ulteriori oneri finanziari al bilancio regionale.

6.- In conclusione l’appello va accolto e, per l’effetto, la sentenza del Tar deve essere riformata, il ricorso di primo grado respinto.

7.- Sussistono motivi, attesa la complessità del quadro normativo di riferimento, per compensare spese ed onorari dei due gradi di giudizio.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto,

in riforma della sentenza appellata, accoglie l’appello, respinge il ricorso di primo grado.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 29 ottobre 2014  […]

Precedente Stranieri. Permesso di soggiorno e reddito insufficiente Successivo Sisma, riduzione imposte, aiuti di Stato, sospensione