Prestazioni specialistiche ambulatoriali per conto Servizio Sanitario regionale, budget strutture accreditate, riassegnazione “economie aziendali”

Consiglio di Stato sentenza n. 3454 1 agosto 2016

Nell’ipotesi di quote riferite a Comuni privi di strutture accreditate – c.d. assenza ab origine – il criterio previsto ed applicabile per l’attribuzione del budget è esclusivamente quello del Comune più vicino, a prescindere dall’insistenza, o meno, in un determinato distretto.

Le economie aziendali non devono essere necessariamente riconfermate nella branca, sicché le economie realizzatesi in quella odontoiatrica legittimamente possono essere destinate ad altre branche.

La disciplina delle dismissioni è per sua natura transitoria perché se per abusurdum se ne deducesse una ultrattività anche negli anni successivi, la Regione sarebbe costretta ad assegnare le risorse dello stesso budget nello stesso distretto anche a distanza di molto tempo dalla inoperatività della struttura.

La destinazione delle risorse riferite a Comuni privi ab origine di strutture private insistenti nel proprio territorio alle strutture insistenti nel Comune più vicino, anche se di diverso distretto, costituisce un criterio ordinario di allocazione delle risorse e non derogatorio rispetto a quello distrettuale, senza che si possa imporre irragionevolmente la prioritaria destinazione delle risorse alle strutture operanti in Comuni dello stesso distretto, anche se molto lontane dal Comune privo di adeguate strutture.

 

Consiglio di Stato

sentenza n. 3454 1 agosto 2016

[…]

FATTO e DIRITTO

1. Lo Studio Associato di Odontoiatria Omissis – Omissis dr.ssa Omissis (di qui in avanti, per brevità, Studio Omissis), con il ricorso n. 694 del 2013 proposto avanti al T.A.R. per la Puglia, sezione staccata di Lecce, ha impugnato le note dell’A.S.L. di Lecce n. 31259 del 21 febbraio 2013 e n. 53686 del 2013, con le quali l’Azienda ha disposto di attribuire a detto Studio solo una parte – pari ad € 15.041,00 – della complessiva somma, ammontante ad € 90.309,43, non utilizzata dalla struttura odontoiatrica del dott. Omissis all’esito dell’assegnazione del tetto di spesa per l’anno 2012, e contestualmente ha impugnato i parametri applicati dalla stessa Azienda nella riassegnazione delle economie aziendali.

1.1. Il ricorrente ha dedotto che, sulla base della normativa regionale in materia (DD.GG.RR. n. 1494 del 2009 e n. 1500 del 2010, circolare n. AOO151/8220 del 1° luglio 2011), l’A.S.L. avrebbe dovuto riassegnare in toto le somme – non utilizzate dal dott. Omissis, struttura sita nel Comune di Specchia, ricadente nel distretto sanitario di Gagliano del Capo – allo Studio Omissis, che risultava essere la struttura più facilmente raggiungibile dagli utenti.

1.2. Con successivi motivi aggiunti, lo Studio Omissis, ribadendo le censure già proposte nell’atto introduttivo, ha lamentato la mancata applicazione, da parte dell’A.S.L. di Lecce, della nota regionale n. AOO/151/13248 del 16 dicembre 2013.

1.3. Con il distinto ricorso R.G. n. 1599 del 2013 e i successivi motivi aggiunti notificati il 18 aprile 2014, lo Studio Omissis ha altresì impugnato avanti al T.A.R. per la Puglia, sezione staccata di Lecce:

– la nota n. 92891 del 13 giugno 2013 e l’allegato contratto, nonché la delibera del Direttore Generale dell’Azienda Sanitaria Locale di Lecce n. 833 del 24 maggio 2013, con la quale è stato quantificato il budget spettante alle strutture private accreditate che erogano prestazioni specialistiche ambulatoriali per conto del Servizio Sanitario regionale;

– la nota del Dirigente dell’U.O. Gestione Rapporti Convenzionali A.S.L. Lecce n. 131980 del 6 settembre 2013 e il contratto del 2013, con i quali l’A.S.L. di Lecce ha assegnato la quota di ‘fondo A distrettuale’, relativa al Comune di Gallipoli, allo studio del dott. Omissis, sito in Galatone (appartenente a un distretto differente da quello di Gallipoli).

1.4. Secondo la tesi della ricorrente l’A.S.L. – nell’assegnare al dott. Omissis le somme disponibili a seguito della dismissione, nel corso del 2011, dello studio del dott. Omissis – avrebbe violato la normativa regionale che, invece, prevede che riallocazione delle risorse dovesse essere disposta in ambito distrettuale e, quindi, in favore dello studio Omissis, che ha la sede nel Comune di Racale (ricadente nel distretto sanitario di Gallipoli).

1.4.1. Nei due giudizi così incardinati, si è costituita l’Azienda, per resistere al ricorso ex adverso proposto.

1.5. Con separato ricorso R.G. n. 2388 del 2014, proposto sempre avanti al T.A.R. per la Puglia, Sezione staccata di Lecce, lo Studio Radiologico Omissis,  e s.n.c. (di qui in avanti, per brevità, lo Studio Omissis) ha impugnato gli atti con i quali l’Azienda, dopo aver determinato la quota di risorse destinate al distretto di Gallipoli relativamente all’anno 2014 per l’acquisto di prestazioni specialistiche ambulatoriali nella branca di radiodiagnostica, ha attribuito ad una struttura ubicata in un distretto diverso e, cioè, allo Studio di Diagnostica per Immagini Omissis s.r.l. (di qui in avanti, per brevità, Studio Omissis):

– la parte di risorse relativa ai Comuni di Melissano, Racale, Taviano e Tuglie, tutti compresi nel distretto di Gallipoli e privi di strutture per tale categoria di prestazioni;

– la parte di risorse relativa ai Comuni di Alezio, Alliste, Melissano, Racale, Taviano e Tuglie, tutti compresi del distretto di Gallipoli e privi di strutture accreditate per le prestazioni di Eco/mammo e RMN settoriali.

1.6. In tale giudizi, si sono costituiti l’A.S.L. di Lecce e lo Studio Omissis, controinteressato, entrambi per resistere al ricorso.

1.7. Il primo giudice, con ordinanza n. 2835 del 19 dicembre 2014, ha disposto attività istruttoria al fine di ottenere chiarimenti dalla Regione Puglia, che ha depositato la relazione del 19 dicembre 2014, e dall’A.S.L. di Lecce, che ha depositato la propria relazione il 22 gennaio 2015.

1.8. Infine il T.A.R., dopo aver riunito, per ragioni di connessione oggettiva e soggettiva i tre ricorsi, li ha respinti tutti, compensando le spese di lite, con la sentenza n. 1784 del 29 maggio 2015.

2. La sentenza è stata impugnata con separati ricorsi sia dallo Studio Omissis, con il ricorso R.G. n. 8543 del 2015, che dallo Studio Omissis, con il ricorso R.G. n. 468 del 2016.

2.1. Entrambe le appellanti, seppure sulla base di diversi motivi attinenti alle loro specifiche posizioni che saranno di seguito esaminati, hanno contestato l’erroneità della sentenza e ne hanno chiesto, previa sospensione, la riforma, con conseguente accoglimento dei rispettivi ricorsi proposti in primo grado.

2.2. Il ricorso R.G. n. 8543 del 2015, chiamato alla camera di consiglio del 13 novembre 2015 per l’esame della sospensiva dall’appellante Studio Omissis, è stato rinviato per il sollecito esame del merito all’udienza pubblica del 3 marzo 2016 e di qui, per consentirne l’unitaria trattazione con il ricorso R.G. n. 468 del 2016, all’udienza pubblica del 23 giugno 2016.

2.3. Il ricorso R.G. n. 468 del 2016, chiamato alla camera di consiglio del 3 marzo 2016 per l’esame della sospensiva proposta dall’appellante Studio Omissis, è stato rinviato per il sollecito esame del merito all’udienza pubblica del 23 giugno 2016 insieme al ricorso R.G. n. 8543 del 2016.

2.4. Nella pubblica udienza del 23 giugno 2016 il Collegio, chiamate entrambe le cause ed uditi i difensori delle parti, le ha trattenute in decisione.

3. Preliminarmente, essendo stati i due appelli proposti contro la stessa sentenza, essi devono essere riuniti ai sensi dell’art. 96 c.p.a.

4. Nel merito, essi sono entrambi infondati e devono essere respinti.

4.1. Il Collegio procederà prima all’esame dei motivi proposti dall’appellante Studio Omissis con il ricorso R.G. n. 8543 del 2015 e, poi, di quelli proposti dall’appellante Studio Omissis con il ricorso R.G. n. 468 del 2016.

5. Lo Studio Omissis, in sintesi, con un primo motivo (pp. 16-19 del ricorso) ha lamentato che il T.A.R. per la Puglia avrebbe erroneamente interpretato i criteri regionali relativi alla attribuzione delle quote riferite ai Comuni privi di strutture private insistenti nel proprio territorio.

5.1. L’appellante deduce che la quota parte del tetto residuo, derivante dal mancato utilizzo del budget oggetto di convenzione, si sarebbe dovuta assegnare prioritariamente in ambito distrettuale e, solo in mancanza di strutture con capacità erogativa adeguata, alle strutture di altro distretto che risultano più facilmente raggiungibili da parte dell’utenza del distretto.

5.2. La Regione Puglia, come risulterebbe, secondo l’appellante, anche dalle relazioni depositate in primo grado in esecuzione dell’ordinanza istruttoria n. 2385 del 2014 emessa dal T.A.R., avrebbe privilegiato in via prioritaria il soddisfacimento del ‘fabbisogno distrettuale’.

5.5. Il motivo non è fondato, perché, come ha correttamente osservato la sentenza impugnata, nell’ipotesi di quote riferite a Comuni privi di strutture accreditate – c.d. assenza ab origine – il criterio previsto ed applicabile per l’attribuzione del budget è esclusivamente quello del Comune più vicino, a prescindere dall’insistenza, o meno, in un determinato distretto, come meglio si vedrà, esaminando l’appello proposto dallo Studio Omissis, incentrato essenzialmente su tale questione (v., in particolare, infra, §§ 9.6-9.9.).

6. Lo Studio appellante lamenta, con un secondo motivo (pp. 19-22 del ricorso), che il T.A.R. abbia respinto, erroneamente, il ricorso n. 694 del 2013, con il quale si censurava il modo con il quale l’A.S.L. avrebbe gestito le economie derivanti dalla mancata consumazione, da parte del dott. Omissis, dei budgets contrattualizzati.

6.1. Il motivo è infondato, perché, come ha correttamente rilevato il T.A.R., le economie aziendali non devono essere necessariamente riconfermate nella branca, sicché le economie realizzatesi in quella odontoiatrica legittimamente possono essere destinate ad altre branche.

6.2. Tale ratio decidendi è in sé sola sufficiente a determinare il rigetto delle pretese formulate dallo Studio Omissis, le cui argomentazioni critiche, sul punto (pp. 21-22 del ricorso), sono infondate.

6.3. Non è condivisibile, infatti, l’argomento secondo cui la possibilità di indirizzare tali economie ad altre branche sarebbe stata solo prospettata dalla Regione, ma solo in via residuale e, per la precisione, in caso di sovrastime e comunque, come emergerebbe dalla nota n. Aoo151/8220 del 1° luglio 2011, la stessa Regione Puglia ha chiarito che la decurtazione dovrebbe riguardare, nel suo complesso, il subfondo unico di remunerazione della branca interessata e non già la quota parte assegnata alle strutture insistenti nell’ambito distrettuale in cui si è determinata la economia di gestione.

6.4. L’interpretazione prospettata dallo Studio Omissis non è condivisibile, perché le economie aziendali non devono necessariamente essere riconfermate nella branca in cui si sono realizzate, essendo tale riconferma il frutto di un discrezionale apprezzamento dell’Amministrazione che, nel caso di specie, non appare né illogico né manifestamente irragionevole, come ha correttamente rilevato la sentenza impugnata, con motivazione logica e diffusa.

7. Con il terzo motivo, l’appellante (pp. 22-24 del ricorso) lamenta l’erronea statuizione del T.A.R., secondo cui lo Studio Odontoiatrico del dott. Omissis si dovrebbe ritenere dismesso solo per il 2011 e non per i successivi anni (2012 e 2013), ai quali si dovrebbe applicare quindi la disciplina dell’assenza ab origine di strutture.

7.1. Si contesta da parte dell’appellante questa statuizione, definita un ‘abbaglio’ (p. 23 del ricorso), perché si deduce che secondo la disciplina regionale la dismissione di strutture, a qualsiasi titolo, dovrebbe condurre alla ripartizione della quota parte relativa fra le strutture insistenti nel medesimo ambito distrettuale.

7.2. La deduzione non è fondata.

7.3. Correttamente, infatti, il T.A.R. per la Puglia ha ritenuto applicabile la disciplina delle dismissioni solo per l’anno in cui la dismissione è avvenuta (2011), poiché negli anni successivi la revoca dell’accreditamento alla struttura comportava che il soggetto non fosse annoverabile tra i soggetti accreditati per gli anni successivi (2012 e 2013).

7.4. La disciplina delle dismissioni ha per sua natura, del resto, natura transitoria, perché, se per abusurdum si seguisse la tesi dell’appellante che ne deduce una ultrattività anche negli anni successivi, la Regione sarebbe costretta ad assegnare le risorse dello stesso budget nello stesso distretto anche a distanza di molto tempo dalla inoperatività della struttura.

7.5. E’ pertanto corretta la conclusione alla quale è pervenuto il T.A.R. e, cioè, che:

– nel 2012 solo la rinuncia del dott. Omissis, la cui struttura operava a Galatone e, cioè, in un Comune più vicino a Gallipoli, anche se compreso in distretto diverso, portava all’assegnazione delle risorse allo Studio Omissis;

– nel 2013 viceversa, essendovi la disponibilità del dott. Omissis, l’Azienda aveva provveduto all’assegnazione delle risorse riferibili al Comune di Gallipoli in conformità al criterio generale della distanza, così correttamente attribuendo le risorse al dott. Omissis.

7.6. Ne segue, quindi, l’infondatezza anche del terzo motivo proposto dallo Studio Omissis.

8. Esaurito l’esame delle tre censure proposte dallo Studio Omissis con il ricorso R.G. n. 8543 del 2015, il Collegio deve ora esaminare le censure proposte dallo Studio Omissis con il ricorso R.G. n. 468 del 2016.

9. La questione giuridica oggetto di tale ricorso, che in parte interseca quelle analizzate in relazione al ricorso R.G. n. 8543 del 2015 proposto dallo Studio Omissis, riguarda l’iter da seguire, ai sensi della D.G.R. n. 1500 del 2010, per la ripartizione delle risorse riguardanti i Comuni ab origine privi di strutture accreditate nella specialistica ambulatoriale e, nel caso di specie, per la branca di radiodiagnostica.

9.1. Tale fattispecie è stata regolamentata dalla Regione Puglia con la D.G.R. n. 1500 del 2010, con la quale è stato stabilito al punto 5 che, per i fondi di branca, le quote riferite ai Comuni privi di strutture private insistenti nel proprio territorio vanno attribuite, in parti uguali, alle strutture insistenti nel Comune più vicino, «anche di Distretto diverso».

9.2. Con il primo e centrale motivo (pp. 8-14 del ricorso), lo Studio Omissis deduce che la corretta applicazione della D.G.R. n. 1500 del 2010 avrebbe dovuto comportare prima la soddisfazione integrale del distretto di Gallipoli e solo in via residuale – e, cioè, nella sola ipotesi in cui nello stesso distretto non vi fossero state altre strutture private accreditate – l’applicazione del criterio di cui al punto 5 dell’allegato alla D.G.R. n. 1500 del 2010.

9.3. Diversamente opinando, secondo lo Studio Omissis, non avrebbe avuto senso introdurre, ad opera della Regione, il ‘criterio distrettuale’, ma sarebbe stato certamente più semplice parametrare il tetto al singolo Comune secondo il solo ‘criterio della vicinanza’.

9.4. In altri termini, e per riassumere il contenuto del primo motivo di appello, il criterio di cui al punto 5 avrebbe carattere residuale.

9.5. La tesi dell’appellante, tuttavia, è infondata e non può essere condivisa.

9.6. L’interesse primario della previsione regionale di cui al punto n. 5 è quello di avvicinare sul territorio l’offerta sanitaria ai fabbisogni dell’utenza, prescindendo dal ‘criterio distrettuale’ tutte le volte in cui il Comune interessato non disponga di strutture accreditate e gli assistiti debbano rivolgersi ad altre strutture dislocate sul territorio per ottenere le prestazioni non disponibili nel Comune di appartenenza.

9.7. L’applicazione del ‘criterio distrettuale’, invocata dall’appellante, potrebbe favorire strutture operanti in Comuni ben lontani da quello carente di esse.

9.8. Il meccanismo di ripartizione dei fondi stabilito dalla Regione con la D.G.R. n. 1500 del 2010 prevede certo in via generale che, una volta stabilita la quota distrettuale e poi quella comunale, ogni singola quota comunale vada attribuita alle strutture private insistenti nel Comune, ma stabilisce, altresì, che le quote riferite ai Comuni, privi nel proprio ambito di strutture private accreditare, devono essere ordinariamente attribuite alle strutture operanti nel Comune più vicino, anche se di distretto diverso.

9.9. Non si tratta di un criterio ‘residuale’ rispetto a quello distrettuale, come deduce l’appellante (v., in particolare, p. 14 del ricorso), ma di un criterio ordinariamente previsto dalla disciplina regionale per l’ipotesi di Comuni privi di strutture accreditate, con conseguente destinazione della quota comunale al Comune anche di altro distretto, se più vicino.

10. Correttamente, pertanto, l’Amministrazione ha disposto l’attribuzione delle quote riferite ai Comuni di Melissano, Racale, Taviano e Tuglie – per la sottobranca di radiologia – e delle quote riferite ai Comuni di Alezio, Alliste, Melissano, Racale, Taviano e Tuglie – per le sottobranche della RMN e della eco-mammografia – allo Studio Omissis, operante in Casarano, Comune più vicino, secondo quanto ha stabilito il punto n. 5 della D.G.R. n. 1500 del 2010.

10.1. Il criterio del punto n. 5, del resto, non è stato oggetto di specifica impugnazione da parte della odierna appellante, sicché di esso l’Amministrazione, nel caso di specie, non ha fatto che corretta e doverosa applicazione.

10.2. La giurisprudenza di questa Sezione e, in particolare, la sentenza n. 935 del 21 febbraio 2012, del resto, si è pronunciata nel senso della legittimità delle scelte operate dalla Regione Puglia con la D.G.R. n. 1500 del 2010, rimarcando, tra l’altro, che «la scelta regionale di valorizzare l’ambito territoriale costituito dal distretto, nella distribuzione delle risorse, risulta comunque connotata da ampi margini di discrezionalità».

11. Da tutte le ragioni sin qui esposte discende l’irrilevanza, prima ancora che l’infondatezza, delle ulteriori argomentazioni svolte dall’appellante con il secondo motivo (pp. 15-19 del ricorso), intese a contestare l’interpretazione della delibera fornita dalla Regione Puglia e dalle AA.SS.LL., in corso di giudizio, con il verbale n. 1 del 13 febbraio 2014 e dalla stessa Regione nella relazione istruttoria del 19 dicembre 2014 (con riferimento al principio di libera scelta dell’utente).

11.1. La destinazione delle risorse riferite a Comuni privi ab origine di strutture private insistenti nel proprio territorio alle strutture insistenti nel Comune più vicino, anche se di diverso distretto, costituisce un criterio ordinario di allocazione delle risorse e non derogatorio rispetto a quello distrettuale, che, ove si seguisse la tesi dell’appellante, imporrebbe irragionevolmente la prioritaria destinazione delle risorse alle strutture operanti in Comuni dello stesso distretto, anche se molto lontane dal Comune privo di adeguate strutture.

12. Infine, con riferimento al terzo motivo (pp. 19-21 del ricorso), come ha eccepito l’Azienda appellata nella propria memoria di costituzione (pp. 10-11), esso è inammissibile perché non formulato in primo grado e proposto solo in questa sede, in violazione del divieto dei nova in appello sancito dall’art. 104, comma 1, c.p.a.

12.1. In ogni caso, il motivo è anche infondato, perché non risulta che i Comuni di Alezio e Alliste sarebbero più vicini a quello di Gallipoli, come sostiene l’appellante, né tale deduzione è stata confortata dall’appellante con adeguata prova.

12.2. Il motivo, quindi, è inammissibile e, comunque, infondato.

13. Anche il ricorso R.G. n. 468 del 2016 proposto dallo Studio Omissis, dunque, deve essere respinto.

14. In conclusione, per tutte le ragioni vedute, entrambi gli appelli, previa riunione, devono essere respinti, con conferma della sentenza impugnata.

15. La complessità delle ragioni esposte, che implicano la valutazione dei controversi criteri relativi al fabbisogno sanitario regionale, giustifica l’integrale compensazione delle spese di lite inerenti al presente grado di giudizio tra le parti.

15.1. Rimangono definitivamente a carico degli Studi appellanti i contributi unificati rispettivamente corrisposti per la proposizione degli appelli.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sugli appelli, come in epigrafe proposti nel giudizio R.G. n. 8543 del 2015 dallo Studio Associato di Odontoiatria Omissis dr. Omissis – Omissis dr.ssa Omissis nel giudizio R.G. n. 468 del 2016 dallo Studio Radiologico Omissis e s.n.c., previa loro riunione, li respinge e, per l’effetto, conferma la sentenza impugnata.

Compensa interamente tra le parti le spese del presente grado di entrambi i giudizi riuniti.

Pone definitivamente a carico dello Studio Associato di Odontoiatria Omissis dr. Omissis – Omissis dr.ssa Omissis dello Studio Radiologico Omissis  e s.n.c. i contributi unificati, rispettivamente corrisposti per la proposizione degli appelli.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.

Così deciso in Roma, nella camera di consiglio del giorno 23 giugno 2016 […]

 

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